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1.a. Données personnelles du plaignant :

Nom*

Prénom*

Numéro d'immatriculation

LEI (si disponible)

Référence client (si disponible)

Adresse : Rue, numéro, étage (si le plaignant est une entité juridique, adresse du siège social du plaignant)*

Code postal*

Ville*

Pays*

Numéro de téléphone*

E-mail*

1.b Coordonnées (si différentes de 1.a)

Nom de famille/raison sociale

Prénom

Adresse : Rue, numéro, étage (pour le siège social de la société)

Code postal

Ville

Pays

Numéro de téléphone

E-mail

2. Informations concernant la plainte

2.a Numéro de compte Cryptonow

2.b Numéro(s) de ticket de support associé(s)

2.c Client Cryptonow depuis (date)

2.d Description de l'objet de la plainte*

0 / 2000 caractères

2.e Date(s) des faits à l'origine de la plainte

2.f Description du dommage, de la perte ou du préjudice causé (le cas échéant)

0 / 2000 caractères

2.g Autres commentaires ou informations pertinentes (le cas échéant)

0 / 2000 caractères

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